天津自閉癥機構:自閉癥“地板時光”療法:關系與表達訓練

摘要："地板時光"是一種系統的、以發展為取向、以家庭環境和人際互動為主的自閉癥干預和治療模式。它具有獨到的訓練方法和技術。本文對"地板時光"療法的目標、實施原則。尤其是關系建立和表達訓練的要領,作了系統梳理和評價。"地板時光"(floor time)是一個流行的通俗名稱,更為學術化的術語是"基于發展、個別差異和人際關系的模式"(Developmental,Individual differences,Relationship-based model,DIR)。"地板時光"療法是一種系統的、以發展為取向、以家庭環境和人際互動為主的自閉癥干預和治療模式。創始人是著名的兒童精神病學家士丹利?格林斯潘(Stanley Greenspan)。他曾因兒童自閉癥的治療貢獻突出而獲得美國精神病學會的最高榮譽獎。近十年來,"地板時光"療法在美國迅速傳播,成為自閉癥干預的主要技術之一。

與應用行為分析(ABA)的干預模式不同,"地板時光"療法不主張使用權威式的、注重外顯行為改變的固定化程序,而是強調兒童的情感體驗和想象力的培養,強調人際關系的互動、個人活力和大量而密集的運動游戲干預。歸納其要點,就是在家庭環境中,父母和兒童通過共同參與的創造性活動,以兒童獨特的知覺和興趣作引導,促進兒童情感體驗的形成,提高兒童象征性的表達能力,促進兒童人際關系和智慧的發展。有關的研究表明,"地板時光"療法是一種十分有效的自閉癥干預方案。經過治療,半數的自閉癥兒童可以達到發展的正常水平,另外30%的患者在人際互動、情感表達、思考推理、解決問題的能力方面有顯著的進步[2]。
1　"地板時光"療法的目標和實施原則
1.1　培養六個基本能力的目標
"地板時光"療法的目標,是幫助兒童實現心理發展的六大基礎性任務,或六個基本能力:
(1)對周圍的環境、情境、聲音等刺激能有效表達自己的興趣和感受,具備情緒體驗和自我調節的能力;
(2)與父母等"重要他人"在互動性的日常經驗中體驗到親密感的能力;
(3)與他人進行密切接觸、相互影響的雙向溝通能力;
(4)豐富、復雜的表情表達(動作或言語)能力;
(5)通過想象和游戲產生觀念的想象能力;
(6)在各種不同觀念之間建立聯系的能力,即現實構想和邏輯建構的能力,包括游戲活動的規劃,話語的邏輯表達、情緒感受、個人意見的確切表達、形成周密的問題解決程序的能力。
上述能力不同于傳統意義上的認知技能,也不是一般性的社交技巧,而是更基本的"功能性的"情緒體驗、表達、調節能力,是兒童知覺、想象、思維、問題解決能力發展的基礎條件。
1.2　"地板時光"的實施原則
"地板時光"療法重視自發性和趣味性,強調治療者是兒童發展的促進者,是兒童的活躍的游戲玩伴。它不主張直接的干預,而強調在學習過程中以兒童的興趣為導向,積極地激勵兒童在游戲活動中反復體驗并表達自己的感受,從而導向有意義的創造性學習。治療者遵循的一般原則是:
(1)不受干擾,把所有的注意力放到兒童身上;
(2)保持細心、耐性、輕松愉快的心情;
(3)與孩子的情緒狀態保持共情和同步;
(4)能夠覺察到自己的情緒感受;
(5)隨時調控自己的聲調及肢體動作;
(6)緊密跟隨兒童的興趣指向,保持互動的連續性;
(7)靈活調節活動,以適應兒童多層次發展的需要;
(8)嚴格避免各種攻擊和傷害。
孩子的父母、其他家庭成員和朋友等等,都可以通過學習成為"地板時光"的實施者。一般一天安排10次活動,每次20-30分鐘。要點在于:要利用孩子的基本情感或意圖,設計日常生活中具體的活動情境和游戲,以激發孩子的情緒體驗和表達,通過愉悅的互動循環達成治療的目標。所謂"互動循環",就是成人與兒童之間成功交往的一次應答。
比如,媽媽對孩子笑,孩子也對媽媽笑,就是一次交往的互動循環。通過一次次互動循環的"螺旋式上升",交往活動的復雜性層層遞進,促進兒童心理發展水平不斷提升。
2　"地板時光"訓練過程和基本要領在"地板時光"治療過程中,上文所述六種基本心理能力,可以濃縮為四個操作性的目標和相應的技術、策略。這四個目標是:第一,建立親密關系;第二,形成雙向溝通能力;第三,學會象征性的意義表達;第四,發展情感與觀念相聯系的邏輯智慧。
下面我們根據這四個操作目標的內在邏輯,歸納并評價"地板時光"療法的要點。本文將主要介紹前兩個目標,三、四目標將另文介紹。
2.1　建立親密關系
2.1.1　找到共同的活動樂趣
不要漫無目的地發起交往活動。不要隨意地拿來不能引起兒童注意的玩具,一定要找到具有吸引力的合適的物體,并且從一開始就直接進入兒童的個人世界。然后,以這種密切接觸為基礎,與孩子共享有效交往所帶來的樂趣,并逐漸延長互動和分享的時間,提升交往的復雜程度和心理投入(psy-chological involvement)的水平,這樣就為互動關系立下堅實的基石。比如,媽媽經過長時間的揣摩和多次試探,終于發現兩歲的明明喜歡和她一起唱歌,并且擺動身體,逐步跟隨媽媽跳起有節奏的舞蹈動作;這時,媽媽就充分地利用這種一對一的身體動作的交流,幫助孩子學習享受這種親密的母子關系帶來的樂趣。
2.1.2　找到適應孩子心情的活動契機
首先要觀察孩子的情緒狀態,幫助孩子保持平靜愉悅的心情。怎樣的感覺刺激能夠使孩子從過度興奮、焦慮或退縮的狀態中平靜下來?某種接觸方式,例如擁抱孩子,或者使用某首歌曲、某種聲調,某種特別的身體動作,都可能成為引起有效交往的契機。
2.1.3　通過孩子的感覺來引發聯合注意
要用孩子喜歡的感覺刺激來安慰他,以便較為順利地跟他建立互動關系。
聽覺:孩子喜歡什么樣的聲音,就用什么樣的聲音來吸引他的注意力。如他喜歡高頻的聲音,那就用一種高頻率的聲音跟他講話。列出他喜歡的聲音用以協助與他的互動。如把他喜歡的音樂盒放在自己身邊,讓他注意音樂的時候,也注意到父母的存在。另外,盡可能多地使用伴隨表情動作的聲音。
觸覺:孩子喜歡什么樣觸覺感呢?例如孩子喜歡擠壓的感覺,就可以和他同時把手伸進沙子中,觸摸孩子的手指;或者和他捏橡皮泥,做出各種不同的形狀。
視覺:如果孩子喜歡鮮亮的顏色,媽媽可以拿一條鮮艷的圍巾包在頭上。如果他喜歡汽車,可以跟他玩汽車游戲。利用他對動力玩具的興趣,吸引他的注意力。
嗅覺和味覺:和孩子分享他喜歡的食物;共用一個碗,父母盡可能用手取食物。孩子吃東西時,父母用聲音及動作來提醒他正在做的事情。與動作相關的經驗:通過孩子漫不經心但又樂趣橫生的動作,找到進入他的個人世界的通道。賦予孩子的動作以新穎的意義,并不斷重復試驗,最終形成互動的應答循環。
2.1.4　發揮孩子的長處,并協助他克服障礙
如果孩子擅長抓住視覺線索,父母就應該運用豐富的面部表情以及肢體動作來吸引他。如果孩子聽覺過于敏感,那么溫和的聲調也會讓他不舒服。這時父母說話的速度要緩慢,聲音要清晰有力,而且配合以大量的手勢及生動的面部表情,給孩子提供清晰的信息。如果孩子喜歡身體的接觸,就多用接觸的方式來安慰他。盡量用單個的字詞如"跳"、"跑"來表述兒童的行為,邊說邊模仿他的動作。
手勢可以起到很好的輔助作用。孩子可能在動作規劃方面存在難題。你把球滾給他,他卻只是看著你或盯著球,不會把球滾回來,這是因為他不能形成一連串動作的鏈接,而不是缺乏興趣?？梢园褎幼鞣纸?分成若干步驟,讓乓球,現在是先讓孩子觀察兩只手,然后猜猜球藏在哪只手里。同時也要尋找一些方法,把不同的視覺和聽覺刺激(比如不同的聲調、面部表情及身體姿態)、動作和材料(比如干或濕的沙子、粘土等)以及對聽覺和視覺刺激以及動作的處理(如玩復雜的追逐或捉迷藏的游戲,打開瓶蓋取東西)并入游戲和活動中,幫助孩子體驗不同的刺激,練習動作的規劃能力,并逐漸遷移到其他的能力。在父母努力用姿勢動作和孩子作溝通時,要注意用一些簡單的口語配合姿勢動作,幫助孩子把字詞與其含義聯系起來。比如媽媽在削蘋果時,可以告訴孩子自己在做什么。穿鞋子時也可問他:"你要先穿哪只腳呢?"言語描述和動作同步進行,使自閉癥兒童可以更好地掌握"行動中的語言"(words inaction)。
2.2.3　與不愿溝通或抗拒型的孩子互動對于抗拒型的兒童,可利用如下策略和技巧:
玩笑式的干擾:故意誤解他的規則;擋在孩子與他喜歡的東西之間;制造一些有趣的情境,等到他想要取得自己想要的東西時,不得不跟你斡旋。
對于嚴重逃避型的孩子,父母可以強行進入孩子的游戲當中,使他無法逃避。如溫和地問他:"我可以看看你的車子嗎?"如果他跑掉,就結束了一個循環。一次一次地重復這樣的游戲,孩子最終會覺得好玩而露出微笑。此時父母可以加入情緒成分。每次把他擋在墻角時,故意發出好玩而夸張的聲音,或奔跑時發出類似飛機引擎的聲音,這樣引導孩子進入互動。
"恢復原狀"法:一些有嚴重的動作規劃缺陷的兒童,往往無法完成有目的的活動。他們常常毫無目的地晃動身體,尋求重復不斷的感覺刺激,如奔跑、跳躍或亂丟東西,或表現出各種奇怪的儀式化的行為?？梢宰屵@些孩子對他人的動作做出回應。一個兩三歲的孩子大喊"不要",這在某種意義上也是一種互動,交往可以繼續下去。把球放到一個綠色籃子而不是孩子習慣的紅色籃子里,孩子會怎樣反應?他可能會把你做的事"恢復原狀",這可以成為一個互動的契機。至于活動所引發的情緒,不管是正面的還是負面的,都能激發更多的互動循環。比如孩子喜歡玩追逐的游戲,但是爸爸并不一味追著跑,而是伸出手腳,故意設置障礙,孩子必須先停下來移開障礙,才能繼續跑。這樣就可以制造有趣的互動機會?？傊?要求孩子自己有所作為,并與他人密切互動,才能完成當下的任務。
2.2.4　與小伙伴一起游戲
游戲是兒童的天性,孩子的成長過程必須有同齡玩伴的參與。孩子與小伙伴之間天生可以成為"地板時光"的合作伙伴。與小同伴約定游戲聚會,特別值得推薦。
開始時,每周可以在家中安排一次游戲時間,邀請同齡且有較好互動能力的孩子。慢慢地孩子就會習慣小伙伴的來訪。父母可以幫助孩子協調整個過程,利用先前學到的策略努力使孩子參與游戲。大多數孩子都能直覺地知道如何與一位退縮的同伴相處。父母可用一些帶有夸張色彩的話語和姿勢動作,鼓勵孩子注意他的同伴的存在,來訪的孩子通常也能很快做出回應。開始階段,大動作游戲及身體接觸的游戲,尤其是戶外的游戲,都是適當的選擇。如果孩子能夠自在地和一個同伴玩在一起,就可以逐漸增加玩伴的人數。
2.2.5　根據孩子的特點設計活動
下述例子是針對不同類型的特殊兒童設計的活動,這些例子可以說明"地板時光"訓練法的活動設計原則。
聽覺障礙兒童:聽覺障礙會使孩子無法主動探索外部世界。有一些方法可用來彌補聽覺信息處理方面的缺陷。父母可以通過動作姿勢等視覺信息,比如碰觸、身體語言、臉部表情、手語等來跟孩子對話,比如擺出嚴厲的表情,使勁搖頭、搖手指、皺眉頭,甚至用身體擋在他和插座之間,這樣告訴他不可以靠近插座。最后再慢慢地輔助以簡單而清晰的聲音和單字來補充自己的動作,孩子就會逐漸提高對聲音動作的理解。還可以把孩子生活中的重要的人和事物(如玩伴、地方、玩具、房間、食物等)拍成照片,來幫助他做選擇及表達愿望。視覺-空間認知缺陷兒童:有視覺-空間認知障礙的孩子空間感是散亂的,對于自己身體所處的環境無法形成"完形"?？梢杂寐曇艟€索來彌補這個缺陷。與孩子玩耍時,要提供確定而清晰的聽覺信息,用活潑的聲調說話,并逐漸把說話的距離拉遠到孩子能接受的范圍。這樣不斷練習,就可以不同的房間與他說話,從而協助他建立內在的空間輪廓,并減少焦慮。如果孩子無法從一堆玩具中選擇一個,可以把玩具擺放在地板上,讓他一目了然。
盡量用各種不同的信息通道來增強空間的結構感。
運動障礙兒童:有運動障礙的孩子無法協調動作和視覺,因而難以建立內在的空間輪廓?？梢圆捎媒嚯x的方式,用簡單的動作進行訓練。如果孩子逐漸熟悉每個分動作,最后成功地完成交往活動。
2.1.5　從孩子身上獲取線索
在上述活動中,無論如何都必須遵循孩子的帶領,根據孩子喜歡的感覺經驗,幫助他做他想做的事;不要力圖主導任何一個活動,而是等候孩子來啟動,抓住孩子提供的一些微妙線索,加入他的活動,并轉換成互動的活動。比如,兒童喜歡蹦蹦跳跳,那就跟著他跳,邊跳邊唱:"我們正在蹦蹦跳… …"。
加入孩子正在注意的物品:不要與他所關注的物體爭奪其注意力,而是讓物體成為你的一部分,如孩子轉頭看一支手電筒,那就把手電筒放在自己頭上,讓孩子發現跟父母一起游戲的樂趣。參與到孩子的游戲以及他喜歡的活動中:要在活動或游戲中讓兒童體驗到父母或治療師是一個好的玩伴,甚至讓他體驗到,父母或治療師的在場是一種愉悅的體驗[5]。在孩子游戲或活動時,盡可能靠近他身旁坐下,嘗試用各種方法加入他的活動。比如他在排列玩具,父母就可以把玩具按順序遞給他,讓他感受到父母的存在?；顒拥哪康牟皇腔顒颖旧?而在于父母和孩子
一起互動,把活動變成促進親密關系的契機。如果父母無論怎樣努力都無法引發孩子的注意,可以以一種開玩笑的、戲虐的方式阻撓他,用類似游戲的方式加入他的活動,使他難以忽視父母的存在。如果你試著和他一起拍手,卻沒有引起他的注意,那就放慢動作,試著用你的手臂去勾住他的手臂,對孩子笑著說:"你看,你抓到我了!"孩子可能會抗拒,或表現出不愉快的反應,那就給孩子一點時間讓他恢復平靜,然后再重新開始,直到孩子做出積極的反應。
2.1.6　改變行為固著性和刻板性的策略
即改變自閉癥兒童的刻板行為。重復的相同動作給自閉癥孩子帶來安全感、控制感、甚至樂趣,可以滿足自我刺激。如果孩子無法參與到與別人的互動中,那他只好更加依賴自己的身體。直接制止孩子的固著行為,或企圖轉移他的注意力,常常是無效的。相反,父母可以通過孩子的固著行為,發現孩子的興趣,幫助他進入互動關系。例如,瑤瑤常常固執地沉浸在自己的刻板行為中,反復地用手掌擦地板。媽媽強迫女兒跟她互動,但沒有效果,于是她將自己的手放在女兒要磨擦的地板位置。孩子推開媽媽的手,并自言自語地抱怨。這就是互動的開始。媽媽不斷變化互動的方式,把手放下,有時收起,女兒開始把互動視為游戲,抬頭看媽媽,這樣就打破了刻板行為,游戲就變成了互動的交往。通過不斷的訓練,孩子就會逐漸獲得參與并享受人際關系的能力。
2.2　訓練雙向溝通能力
一旦孩子能夠適應親密關系的互動,就可進入更高層面的任務,即雙向溝通能力的訓練。
2.2.1　透過活潑的面對面互動進行直接的溝通
父母要永遠跟孩子面對面,讓他看到自己的面部表情。如果孩子背對著父母,坐在父母腿上,可以對著一面大鏡子抱著孩子,使雙方可以從鏡子里看到對方。還可增加一些不同的感覺刺激來支持孩子,以便適應彼此的目光接觸。孩子喜歡的活動,也要等他有了目光接觸以后再開始。還要盡可能保持生動活潑的方式,可以夸張地表現動作。聲音要有變化,而且多用口語的信號;表情要豐富,用一種相互交往的方式進行,因為所有活動的目標都是為了開啟孩子和父母之間的對話和互動,而非獨自一人表演。父母的每一個表情都是在孩子做了某件事之后的反應,例如一個微笑、一種聲音、一個點頭的動作。不管孩子在做什么,父母一定可以找到某個線索,用一種生動的表情和關懷的聲調,以游戲的方式影響孩子。
2.2.2　復雜姿勢和動作的交流
簡單的姿勢溝通訓練之后,下一個目標是增加溝通的時間及溝通循環的數目。在方法上要遵循的基本原則,是要以孩子本來的興趣和意圖、以孩子喜歡的活動作為引領,充分利用孩子具有強烈動機的瞬間。直接加入孩子已經開始做的任何一件事,跟隨孩子的興趣,尋找機會跟他互動。即便是拒絕,也是一個反應,會開啟或結束一個溝通循環。父母的動作要緩慢、清楚,這樣才有機會了解孩子能夠接受哪些動作,以吸引他進入到一個持續進行的互動中。比如孩子在玩心愛的玩具,父母就可以跟他玩"玩具藏貓貓",告訴他你也想玩,然后扣住他的玩具,并且能夠在他搶走之前很快把玩具藏到背后,然后再慢慢拿出來,給他一段時間研究,很快再拿走。如果幾次之后孩子都沒有反應,就改變方式,一直等到他拿到玩具,然后做出一個假裝要搶回來的動作。這些動作會引起孩子的反應,從而開啟互動的游戲干預。
孩子能夠完成的溝通越來越多,這時可以慢慢增加活動的復雜程度。比如原來是來回丟一個乒子在摸自己的嘴,父母就可以站到他的左邊,臉靠著他的臉,夸張地喊:"來,我的嘴,摸我的嘴!"然后靠在他的右邊,并發出聲音,重復練習,兒童就能夠逐步將聲音、影像和觸摸動作聯系起來,建立完整的圖式。治療者要隨時隨地設計、制造機會,讓動作障礙兒童提高人際互動的主動性,豐富兒童情緒表達的基本方式。要建立孩子所喜歡的姿勢動作的資料庫,弄清并強化這些動作的意義;有意制造困境給孩子各種選擇的機會;快速地回應孩子的姿勢和動作;對孩子的情緒狀態保持敏感;仔細斟酌孩子的真實意圖。這些都是有效的操作策略。