自閉癥康復中心：PCI游戲與文化介入

 PCI是根據自閉癥兒童的身心特征及其理論，以RDI為基礎，用游戲的方式對自閉癥兒童進行社會性介入的一種方法。主要有社會性趨向能力的訓練、與人的游戲、規律性感官社會性活動的中斷模仿介入分享式注意力社會參照的介入，心智理論情緒調控劇本游戲的介入連環漫畫和圖片交換系統等方面，有效改善和增強自閉癥兒童與人的溝通互動能力，更快捷地使自閉癥兒童在社交方面有非常明顯的進步。
PCI游戲與文化介入的簡介
游戲與文化介入
（Play and Culture Intervention,PCI）
楊宗仁 國立臺北教育大學特殊教育學系
摘要

概論
　　 每一個嬰幼兒不論是出生于何種文化，都能學會當地文化中的語言、風俗、習慣，包括衣食住行育樂與應對進退的內涵與表現方式、各種文物的意義與運用等等；因而能在不同的場所中察言觀色，表現出適切的情緒與行為。簡言之，人類有一種文化學習的能力。Tomasello,Kruger和Ratener(1993)曾提出文化學習的觀點來說明自閉癥兒童的問題，他們認為自閉癥兒童有困難透過模仿學習（imitative learning）、教學學習（instructed learning）、合作學習（coorperative learning）等方式進行文化學習，筆者認同他們的觀點，但加以擴充其內涵，將文化學習的能力擴充至社會性趨向（social orienting）(Mundy,&Burnette,2005)、相互調控（mutual regulation）、意圖解讀（intention reading）、社會性參照（social referencing）、游戲（play）、分享式注意力（joint attention）、心智理論（theory of mind）、會話（conversation）與敘事（narrating）等與文化學習有關的能力。游戲與文化介入主要的依據就是文化學習的觀點。亦即以各種的文化學習能力為此一模式的主要介入目標。
　　 在達成介入目標的做法上，游戲與文化介入模式強調經由游戲與日常生活進行介入，背后的理論是建構理論（constructive theory）與親驗之心（enactive mind）(Volkmar,Paul,Klin,&Cohen,2005)。建構理論強調兒童是內在心智的重新建構進行學系，而不是經由外在的灌輸進行學習的，建構理論著重兒童的興趣與主動學習。而親驗之心則認為一切的認知起源于經驗，而經驗則來自于個體與環境之間的互動，親身的經驗是我們認知的基礎，此種親身經驗也決定了大腦神經系統之間的聯結方式，從而影響到認知的運作。而社會認知是認知中的特別形式，它是來自于大量的社會互動，沒有社會互動的大量經驗，社會認知將被扭曲；由于自閉癥兒童的早期社會互動嚴重不足與失調，因而影響到其大腦社會性神經網絡的形成，使得其社會認知與眾不同。由于自閉癥兒童缺乏大量的社會性經驗，因此在社會性情境中，他們所注意的人、事、物往往與眾不同，大部份人都會注意到社會性情境中關鍵性的訊息，例如臉部的表情，而自閉癥兒童很可能是注意嘴巴或者物品等非關緊要的社會性訊息，以致影響到他們與人進一步的社會互動。親驗之心強調社會性經驗的不可取代性，認為此種社會性經驗，不能夠透過靜態的教學達成，不是單純口頭的或者書面的社交技巧教學就可以達成的，必需要親身經驗才可以。游戲與文化介入模式相當認同建構理論與親驗之心的理論，因此特別強調在自然的日常生活中（日常生活中的食衣住行育樂就是日常文化的內涵）進行介入，例如經由吃飯、穿衣、洗澡、聊天、說故事等日常生活中進行文化學習的介入；但在日常生活中進行各種文化學習能力介入時，自閉癥兒童可能會有動機、環境過于復雜、注意力不集中、感官調適困難、介入密度不足、學后鞏固不佳等各種的問題，因此需要特別透過游戲的設計來強化文化學習。
以游戲來進行介入，有幾個好處。

第一：游戲中有大量的社會互動，自閉癥兒童可以有第一手的社會性經驗，符合親驗之心的理論；
第二：游戲是有趣的，可以提升自閉癥兒童的興趣與主動性；
第三：游戲中充滿各種的假裝與角色扮演，對于提升自閉癥兒童的想象力與心智理論有幫助；
第四：游戲中充滿各種的變化，對于提升自閉癥兒童的彈性與問題解決能力幫助頗大；
第五：在游戲中有許多的對話，對于提升自閉癥兒童的語用相當有幫助；
第六：社會性游戲，需要與人合作與協調，有助與發展自閉癥兒童的相互調控能力；
第七：游戲合乎生態效度，每一個一般兒童都會玩游戲，自閉癥兒童學會各種游戲的玩法后，有助于他們融入同儕團體。

　　 最后，游戲可以依據介入目標及兒童的特性量身訂做，可以介入各種特定的目標，可以適應各種自閉癥兒童的需要。簡言之，游戲與日常生活是游戲與文化介入模式的主要介入管道與平臺，讓自閉癥兒童在游戲與日常生活中自然學會各種的文化學習能力。

實例
下文將簡單的介紹社會性趨向、社會性參照、分享式注意力三種與文化學習有關的能力內涵，并說明如何經由日常生活與游戲來介入的可能做法：
一．　　 社會性趨向：
社會性趨向指的是在自然的情境中趨向各種社會性刺激或訊息的行為傾向，包括對于人的眼神、臉孔、聲音、動作、情緒等各式各樣的社會性刺激或者信息的自然趨向與響應。以往的研究發現自閉癥兒童常對于熟悉的人少有表情、滿足于自處、異常的眼神接觸、對其他兒童的興趣有限、社會性微笑有限、動作模仿有限、叫其名字響應不佳、很少看其他人手上所拿的玩具等等都是社會性趨向不佳的現象。

要介入自閉癥兒童的社會性趨向能力，可以有幾種不同的做法：
1.　　 在日常生活的例行性活動中，藉由中斷的做法，誘發自閉癥兒童的眼神注視；
2.　　 模仿自閉癥兒童的自我刺激與重復性的行為；
3.　　 感官肢體動作之社會性游戲。
以下分別加以說明這幾種做法。

說明1：在日常生活中介入
　　 日常生活中充滿了許多的例行性活動，例如吃飯、洗澡、睡覺等都是兒童很熟悉的例行性活動，兒童可以理解活動發生情境脈絡，因此在日常的例行性活動中，突然中斷活動的進行，兒童會知道事出異常，比較可能會透過口語、動作或者眼神注視加以補救，希望活動能持續進行。此時介入者應該要等待孩子反應至少5～10秒，兒童如果沒有反應，才能以聲音、口語或者動作協助兒童，初期介入時可以兒童的眼神注視為主要的介入目標。例如，在吃飯時，故意不夾菜給自閉癥兒童，誘發自閉癥兒童的反應，等待自閉癥兒童有所動作時，設法吸引他的目光后（可以聲音或者動作吸引兒童的目光），才將碗給他或者菜夾給他。除了吃飯外，其他諸如洗澡時與散步等日常生活活動都有很多機會可以介入社會性趨向的能力，其中以搞笑最為可行，亦即透過夸張的表情、動作或者聲音來吸引兒童，讓兒童注視或者接近你，都是很有效的做法。

說明2：模仿游戲
　　 最近的研究發現模仿自閉癥兒童可以增進他們對于模仿者的注視或者微笑等社會性趨向的行為，此一做法相當簡單，但相當耗費體力。模仿他們時，不要評斷他們行為的好壞，所有的自我刺激性行為或者重復性行為都加以模仿；模仿時可以口語描述正在模仿的行為，以強化兒童的注意力。模仿時，放進可以誘發大肢體動作的玩具效果會比較好，但切勿放進兒童高度喜歡的玩具（只要放進中等喜歡的玩具）與復雜度高的玩具，否則兒童可能會過渡著迷于玩具的操弄，而忽視旁邊模仿他的人。一旦兒童對于模仿游戲產生興趣，開始想要與介入者互動時，介入者應自然地響應兒童，并與其互動，不必再模仿他。

說明3：感官肢體動作之社會性游戲
　　 自閉癥兒童常有感官動作異常的情形，有時是過于敏感，有時是過于遲鈍，過于敏感者則要避免強烈的刺激，不然兒童會逃避與人的接觸；過于遲鈍者則有強烈感官動作刺激上的需求，很適合用來當作介入的媒介。以下列出幾個常見的游戲以為參考：
以視覺為主的游戲：
◎　　 吹泡泡
◎　　 吹氣球
◎　　 會發出光線的旋轉風車
以前庭覺為主的游戲
◎　　 賽跑游戲，像是追逐或者騎馬游戲
◎　　 上上下下游戲
◎　　 蕩秋千
◎　　 跳躍游戲
◎　　 搖晃游戲
以本體覺為主的游戲
◎　　 擠壓游戲，像是擁抱
◎　　 觸摸游戲，像是呵癢
◎　　 抓握游戲，像是手部擠壓、舉手擊掌、擁抱、拍手
◎　　 騎馬游戲
　　 在玩以上的游戲時，如果兒童的功能比較高，直接與兒童玩這些游戲，在兒童玩出興趣后，中斷活動幾秒鐘，等待兒童以眼神注視你時，再繼續玩。如果兒童的功能比較低，則要先建立規律性，再中斷游戲活動，其做法如下：例如兒童喜歡前庭刺激，則可以讓兒童躺在一塊布上，兩個大人各抓著布的一頭，然后開始搖晃他，每搖兩下就停下來，再搖兩下再停下來，同時口中說"搖，搖，停。"，以配合搖的規律性，這樣重復好幾次，一直到大人和小孩都很習慣這樣的搖晃頻率，然后突然在某一次"停"的時候，完全停下來不懂，不再繼續搖晃，看看孩子會在提示下注視大人時，大人既要消褪提示，讓兒童自行的注視大人。
此外，也可以將喜歡前庭刺激的兒童放在大龍球上，往前滾，往后滾，停止，嘴里說著"滾，滾，停。"，其余的做法如上所述。
二．　　 社會性參照
　　 社會性參照是一種溝通的過程，指的是當一個人面對一個他無法決定的情境時，會參照他人，從他人身上獲得對于情境詮釋的訊息，以決定要如何進行下一步行動的能力。一般嬰兒約在9個月大時發展出社會參照的能力，此一能力大致上是與分享式注意力及模仿等能力同時期發展出來的。社會性參照可分為三：（1）參照物：影響訊息的主題。（2）參照者：被影響的個體。（3）被參照者：影響個體的人。進行社會性參照介入時，大致上可以分為日常生活中介入及游戲中介入二種，分別說明如下：

1.　　 日常生活中介入
在日常生活中，有許多機會進行社會性參照的介入，例如在超市買東西時，可以要兒童幫你拿你想要買的食物。例如要買水果，你站在較遠的地方指著某一顆蘋果說："小明，幫媽媽拿這一顆蘋果"，此時，小明要看著你指向的那一顆蘋果（即參照你），問"是這一顆嗎？"，你或者點頭或者搖頭，進行確認。在餐桌上吃飯時，也可以進行社會性參照的訓練，例如兒童要父母幫他夾菜時，大人可以裝作不知道要夾哪道菜，要兒童以手指向那道菜時，才夾給他吃，當然可以相反過來，大人要兒童幫忙夾菜，但不要明確說或者指所要吃的菜，待兒童詢問時，才指向所要的菜。

2.　　 游戲中介入
有相當多的游戲可以進行社會性參照的介入，主要的做法就是要在游戲的過程中制造許多的不確定性，讓兒童來參照他人。以下舉幾個例子來加以說明：
A．　　 迷津游戲：以長條紙制作多條分叉路的迷津游戲，將紙卷起來，露出分叉路口，但不能讓兒童看到出口，此時，兒童只能看你，指著其中的一個分叉路，問你是要往這邊走嗎？你可以點頭或者搖頭來加以確認。此一游戲，可以在一個迷津中制造許多社會性參照的機會，等到兒童會參照你之后，你再與兒童互換角色，由你來走迷津，參照兒童，并由兒童來確認是要往那一條路走。
B．　　 玩丟人球的游戲：可以有數人貼站著墻壁，有一個人（下指令者，即被參照者）以眼睛或者以手指向站在墻壁上的某一個人，另一個人（即參照者）則依下指令者的眼神或者手指用球丟向其制定的人；所有的玩者應輪流擔任其中不同的角色，學習擔任參照者與被參照者的角色。
C．　　 猜手中物：可以在右手或者左手中放一個兒童喜歡的物品（但不能讓兒童知道東西放在哪一只手），要兒童以手指向某一只手來猜物品放在那一只手，猜時，兒童要參照大人的臉部的表情，大人可以用笑臉或者哭臉來讓兒童得知物品是放在哪一只手，兒童猜對時，可以抱抱他，或者讓他玩該物品等不同的鼓勵方式。
三．　　 分享式注意力
　　 分享式注意力廣義的說是指兒童與其社會伙伴協調彼此視覺性注意力的能力，此一能力包括響應性（responsive）與主動性（initiative）分享式注意力，具體行為包括眼神交替（eye alternating）、手指指示（pointing）、跟隨手指指示（following point）、展示（showing）、眼神追視（gaze following）等多種行為。自閉癥兒童常常無法與人分享興趣（例如經由手指指示、給予和展示）、對別人手勢的溝通無能回應（例如經由手指指示、給予和展示）、情感與樂趣的分享有限等。這是一個極為重要的介入目標，但對于自閉癥兒童來說，是相當不容易達成的介入目標，因為此一能力不會有實質性的好處，只是與人分享所見所聞，因此在動機上較難誘發。以下說明在日常生活中與游戲中介入的做法：

1.　　 日常生活中的介入
　 日常生活中有許多機會可以進行此一能力的示范與訓練，家長或者老師要把握日常生活中，值得分享的種種食物。例如到超市時，看到以前沒有看到的水果時，可以用手指向水果說"小明，你看這水果好特殊哦！"，說時，不只手要指向水果，臉上也要有豐富的表情，如果再配上動作則可以引起兒童的注意，讓他知道你要與他分享；也可以在搭車時，就車上所看到的景色與兒童分享，或者在吃飯時，眼睛看向從沒有看過的炒菜，一面與兒童分享，說"好香的菜!"。另外，也可以在家中的墻壁上常常更動所掛的畫或者兒童的作品，讓彼此都有機會進行分享。事實上，在日常生活中，可以分享的事物相當的多，只要大人善加運用，到處都是機會。

2.　　 游戲中的介入
　　 家長或者老師可以設計多種的游戲來讓兒童學習分享式注意力，在設計游戲時，所使用的玩具越簡單越好，因為重點不在玩具，而在制造分享的機會，玩具太復雜的話，兒童可能會將注意力放在玩具身上，反而難以與人分享。以下介紹幾種可能的做法。
A．　　 與兒童玩紙牌時，在洗牌時，笨手笨腳地故意將牌洗到牌桌外，制造意外，讓兒童主動與大人分享。
B．　　 玩可以改變狀態的玩具，例如會彈跳出來的人偶箱（Jack-in-the-box）,讓兒童在非預期狀態下，人偶突然彈跳出來，以制造分享的機會。也可以使用會咬人的動物玩偶，只要兒童的手伸向玩偶的嘴中，動物就會咬下來，以制造驚險的畫面與分享的機會。
C．　　 在常玩的各種游戲中變化玩法，以制造可以分享的機會，例如在玩《老師說》的游戲時，故意做些與《老師說》內容相反或者不相關的動作，并同時配合夸張的聲音與表情，讓兒童注意到你的笨拙或者好笑，從而主動與你分享。
　　 分享式注意力可以玩的游戲很多，主要的做法在于制造可以分享的機會，玩法沒有特定，但以能夠在游戲中制造新玩法與新鮮感，再配合介入者本身的夸張表情、聲音與動作，從而制造分享的機會。游戲中，不一定要使用玩具，如果使用玩具，也要以簡單好玩或者易于分享的玩具為主，盡量避免復雜或者認知性強的玩具。家長或者老師在進行介入時，盡量少用口語的提示，多用聲音與表情與動作，讓兒童自己注意到好玩與好笑的事情，自行與人分享。當然也可以在游戲的情境中，偷偷地在環境更動常見的事物，以制造分享的機會。
結語：
　　 游戲與文化介入模式主要是以文化學習有關的能力為主要的介入目標，包括社會性趨向、相互調控、模仿、意圖解讀、社會性參照、游戲、分享式注意力、心智理論、會話與敘事等，介入的做法，主要是以日常生活中介入與游戲介入為主，在介入時，特別著重兒童的興趣與主動性，讓兒童親身體驗與建構各種的日常文化活動。
除了要從游戲與日常生活中教會自閉癥兒童文化學習的能力外，此一模式也強調要將當地的文化內涵傳承給自閉癥兒童，而不是空有文化學習能力，而無文化的內涵；最后我們也要建構一個善意與接納的助人文化來幫助自閉癥兒童。